HIV/AIDS

Tính đến cuối năm 2022, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ước tính có khoảng 39 triệu người đang sống chung với HIV trên toàn cầu. Mặc dù số ca tử vong liên quan đến AIDS đã giảm đáng kể – cụ thể là giảm 51% vào năm 2022 so với năm 2010 – đại dịch vẫn tiếp tục đặt ra những thách thức lớn về mặt y tế và xã hội. Tại Hoa Kỳ, dữ liệu từ CDC cho thấy một bức tranh phức tạp với sự ổn định trong tỷ lệ nhiễm mới nhưng lại tồn tại những khoảng cách lớn về nhân khẩu học và địa lý.

Dịch tễ học và Thống kê tại Hoa Kỳ

Vào cuối năm 2021, ước tính có khoảng 1.212.400 người từ 13 tuổi trở lên sống chung với HIV tại Hoa Kỳ. Trong số này, khoảng 1.058.900 người đã được chẩn đoán, trong khi 153.500 người (chiếm khoảng 12,7%) vẫn chưa biết về tình trạng nhiễm bệnh của mình. Tỷ lệ lưu hành HIV trong dân số từ 13 tuổi trở lên là 432,7 trên 100.000 người.

Dưới đây là bảng phân tích chi tiết về tình hình dịch tễ học HIV tại Hoa Kỳ theo dữ liệu năm 2021:

Sự gia tăng số ca tử vong do mọi nguyên nhân ở người nhiễm HIV trong những năm gần đây chủ yếu do tình trạng già hóa của quần thể này. Hiện nay, nhóm tuổi có tỷ lệ lưu hành HIV cao nhất là những người từ 55 tuổi trở lên, tiếp theo là nhóm 45-54 tuổi. Điều này cho thấy sự thành công của liệu pháp kháng virus (ART) trong việc kéo dài tuổi thọ, nhưng cũng đặt ra nhu cầu cấp thiết về quản lý các bệnh lý đi kèm của tuổi già ở bệnh nhân HIV.

Phân hóa theo nhóm đối tượng và con đường lây truyền

Gánh nặng HIV không được phân bổ đồng đều. Nam giới quan hệ tình dục đồng giới (MSM) vẫn là nhóm chịu ảnh hưởng nặng nề nhất, chiếm 59% tổng số người sống chung với HIV tại Hoa Kỳ. Tiếp theo là lây truyền qua quan hệ tình dục khác giới (26%) và tiêm chích ma túy (10%).

Đối với phụ nữ, bức tranh dịch tễ có những đặc thù riêng. Phụ nữ chiếm khoảng 22% tổng số người nhiễm HIV tại Hoa Kỳ. Trong số các ca nhiễm mới ở phụ nữ vào năm 2021, hơn 80% lây nhiễm qua quan hệ tình dục khác giới và 19,4% qua tiêm chích ma túy. Đáng chú ý, phụ nữ da đen chiếm đến 61% số ca nhiễm mới ở phụ nữ, mặc dù họ chỉ chiếm một phần nhỏ trong tổng dân số nữ giới, phản ánh những bất bình đẳng sâu sắc trong tiếp cận y tế và các yếu tố xã hội.

Trong nhóm thanh thiếu niên và người trẻ tuổi (13-24 tuổi), có khoảng 28.056 người sống chung với HIV đã được chẩn đoán vào cuối năm 2021. Nhóm này chiếm 19,3% tổng số ca chẩn đoán mới trong năm đó. Đáng lo ngại là tỷ lệ người trẻ tuổi chưa được chẩn đoán thường cao hơn so với các nhóm tuổi khác, do các rào cản về tâm lý và tiếp cận dịch vụ xét nghiệm.

HIV-1 so với HIV-2: Sự khác biệt về lâm sàng và sinh học

Mặc dù HIV-1 chiếm đa số các ca nhiễm trên toàn cầu, HIV-2 là một biến thể quan trọng cần được lưu ý, đặc biệt là ở Tây Phi và các khu vực có mối liên hệ kinh tế với vùng này. HIV-2 ít độc lực hơn HIV-1, đặc trưng bởi tải lượng virus trong huyết tương thấp hơn, tốc độ suy giảm tế bào CD4 chậm hơn và thời gian tiến triển thành AIDS dài hơn.

Dữ liệu theo dõi dài hạn cho thấy 36-42% người nhiễm HIV-2 không điều trị vẫn duy trì tải lượng virus dưới 100 bản sao/mL. Tuy nhiên, nếu không được điều trị, hầu hết người nhiễm HIV-2 cuối cùng vẫn sẽ tiến triển thành AIDS trong vòng 15 năm. Một thách thức lớn trong điều trị HIV-2 là virus này có khả năng kháng tự nhiên với nhóm thuốc NNRTI và thuốc ức chế hòa màng enfuvirtide.

Chẩn đoán sớm là bước đi tiên quyết để đưa bệnh nhân vào quy trình chăm sóc và ngăn ngừa lây nhiễm trong cộng đồng. Hệ thống chẩn đoán hiện đại đã chuyển dịch từ các xét nghiệm thế hệ cũ sang các thuật toán tích hợp có độ nhạy và độ đặc hiệu cực cao.

Các phương pháp xét nghiệm và Danh pháp cập nhật

Theo hướng dẫn từ Đại học Washington, danh pháp "thế hệ" xét nghiệm (thế hệ 1, 2, 3, 4) đang dần được thay thế bằng các thuật ngữ mô tả marker sinh học mà chúng phát hiện.

1. Xét nghiệm miễn dịch kháng nguyên-kháng thể (Ag/Ab): Đây là xét nghiệm sàng lọc ưu tiên. Các xét nghiệm này phát hiện đồng thời kháng nguyên p24 của virus (xuất hiện sớm) và kháng thể IgM/IgG chống lại HIV-1/HIV-2. Việc phát hiện p24 cho phép chẩn đoán sớm hơn nhiều so với các xét nghiệm chỉ tìm kháng thể.
2. Xét nghiệm phân biệt kháng thể HIV-1/HIV-2: Khi xét nghiệm Ag/Ab có phản ứng, bước tiếp theo là xác định bệnh nhân nhiễm loại virus nào (HIV-1, HIV-2 hay cả hai).
3. Xét nghiệm axit nucleic (NAT): Phát hiện trực tiếp vật chất di truyền của virus (RNA hoặc proviral DNA). NAT là công cụ mạnh mẽ nhất để phát hiện nhiễm HIV cấp tính trong giai đoạn mà kháng thể và kháng nguyên p24 chưa đạt mức phát hiện được.

Thuật toán chẩn đoán của CDC/APHL

Thuật toán chẩn đoán chuẩn hiện nay bắt đầu bằng một xét nghiệm miễn dịch Ag/Ab trong phòng thí nghiệm. Nếu kết quả là có phản ứng (reactive), một xét nghiệm phân biệt kháng thể HIV-1/HIV-2 sẽ được thực hiện. Nếu xét nghiệm phân biệt cho kết quả âm tính hoặc không xác định, điều này có thể ám chỉ một trường hợp nhiễm HIV cấp tính hoặc kết quả sàng lọc dương tính giả. Trong trường hợp này, xét nghiệm NAT là bắt buộc để xác nhận tình trạng nhiễm bệnh.

Giai đoạn cửa sổ và các mốc thời gian chẩn đoán

Giai đoạn cửa sổ là khoảng thời gian từ khi nhiễm virus cho đến khi một xét nghiệm cụ thể có thể phát hiện được HIV. Hiểu rõ các giai đoạn này là cực kỳ quan trọng để diễn giải kết quả xét nghiệm.

Các xét nghiệm tại điểm chăm sóc (point-of-care - POC) bằng dịch miệng hoặc máu đầu ngón tay thường có độ nhạy thấp hơn đối với nhiễm trùng cấp tính so với các xét nghiệm dựa trên phòng thí nghiệm sử dụng huyết tương hoặc huyết thanh. Do đó, mọi kết quả POC dương tính đều cần được xác nhận bằng các xét nghiệm phòng thí nghiệm tiêu chuẩn.

Đánh giá ban đầu bệnh nhân mới chẩn đoán

Mục tiêu của việc đánh giá ban đầu là xác nhận chẩn đoán, đánh giá mức độ nghiêm trọng của tình trạng suy giảm miễn dịch và xác định các bệnh lý đi kèm. Quy trình này bao gồm:

• Tiền sử bệnh: Ngày chẩn đoán, các yếu tố nguy cơ, tiền sử các bệnh nhiễm trùng cơ hội, và các bệnh lý mãn tính khác như lao hay viêm gan.
• Tiền sử dùng thuốc: Bao gồm cả việc đã từng sử dụng PrEP hay PEP trước đó hay chưa, vì điều này có thể ảnh hưởng đến nguy cơ kháng thuốc.
• Khám lâm sàng toàn diện: Chú ý đến các hệ thống cơ quan thường bị ảnh hưởng bởi HIV như da, niêm mạc miệng, hệ hô hấp và thần kinh.
• Xét nghiệm cơ bản: Số lượng tế bào CD4, tải lượng HIV RNA, xét nghiệm kháng thuốc kiểu hình, và sàng lọc các bệnh lây truyền qua đường tình dục (STI).

Liệu pháp kháng virus (ART) đã biến đổi hoàn toàn tiên lượng cho người nhiễm HIV. Mục tiêu cốt lõi của ART là ức chế tải lượng virus xuống mức không thể phát hiện được, phục hồi chức năng miễn dịch, ngăn ngừa các biến chứng liên quan đến AIDS và giảm thiểu nguy cơ lây truyền cho người khác.

Các nhóm thuốc kháng virus hiện nay

ART hiện đại sử dụng sự kết hợp của các thuốc thuộc nhiều nhóm khác nhau để tấn công virus tại các giai đoạn khác nhau trong chu kỳ sống của nó.

• Thuốc ức chế men tích hợp (INSTIs): Bao gồm Bictegravir, Dolutegravir, Cabotegravir. Đây là nhóm thuốc "neo" (anchor) được ưu tiên trong hầu hết các phác đồ ban đầu do hiệu quả cao và ít tác dụng phụ.
• Thuốc ức chế men sao chép ngược Nucleoside (NRTIs): Như Tenofovir (TDF hoặc TAF), Emtricitabine, Lamivudine. Chúng đóng vai trò là khung xương (backbone) cho phác đồ điều trị.
• Thuốc ức chế men sao chép ngược không Nucleoside (NNRTIs): Như Doravirine, Efavirenz. Nhóm này thường được sử dụng trong các phác đồ thay thế.
• Thuốc ức chế men Protease (PIs): Như Darunavir (thường dùng kèm thuốc tăng cường như Ritonavir). PIs có hàng rào kháng thuốc cao nhưng thường gây nhiều tác dụng phụ về chuyển hóa hơn.
• Các nhóm mới: Thuốc ức chế vỏ (Capsid Inhibitors - Lenacapavir) và thuốc ức chế xâm nhập (Fostemsavir, Ibalizumab).

Phác đồ ưu tiên cho người lớn và thanh thiếu niên

Theo hướng dẫn điều trị hiện hành, phác đồ khởi đầu được ưu tiên cho hầu hết bệnh nhân thường bao gồm hai thuốc NRTI kết hợp với một thuốc INSTI.

Việc lựa chọn phác đồ cụ thể phụ thuộc vào nhiều yếu tố như chức năng thận, mật độ xương, tình trạng mang thai, khả năng tuân thủ và các tương tác thuốc tiềm tàng. Ví dụ, TAF được ưu tiên hơn TDF ở bệnh nhân có vấn đề về thận hoặc xương, nhưng TDF lại ít liên quan đến việc tăng cân hơn.

Điều trị cho các đối tượng đặc biệt

Phụ nữ mang thai: Mục tiêu là đạt được sự ức chế virus càng nhanh càng tốt để ngăn ngừa lây truyền dọc. Dolutegravir hiện được khuyến cáo là thuốc ưu tiên trong tất cả các tam cá nguyệt do hiệu quả và tính an toàn cao. Bictegravir cũng là một lựa chọn ưu tiên cho những người chưa từng điều trị. Các chuyên gia khuyến cáo không nên sử dụng các phác đồ chứa Cobicistat trong thai kỳ do nồng độ thuốc có thể bị giảm trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba.

Trẻ em: Điều trị ART cho trẻ em đòi hỏi sự điều chỉnh liều lượng chính xác theo tuổi và cân nặng. Các thuốc INSTI như Raltegravir có thể được sử dụng cho trẻ sơ sinh đủ tháng ngay từ những ngày đầu đời. Sự tuân thủ ở trẻ em và thanh thiếu niên thường gặp nhiều thách thức hơn, đòi hỏi sự hỗ trợ mạnh mẽ từ gia đình và xã hội.

Quản lý tương tác thuốc và Chuyển đổi phác đồ

Tương tác thuốc là một khía cạnh phức tạp trong điều trị HIV, đặc biệt khi bệnh nhân sử dụng các loại thuốc điều trị bệnh lý đi kèm, thực phẩm chức năng hoặc thuốc giải trí. Các tương tác dược động học có thể xảy ra qua các cơ chế hấp thu, chuyển hóa (hệ enzym CYP450) và đào thải. Việc sử dụng các thuốc tăng cường như Ritonavir hay Cobicistat làm tăng đáng kể nguy cơ tương tác thuốc.

Chuyển đổi phác đồ (Switching) thường được cân nhắc ngay cả khi bệnh nhân đang có sự ức chế virus ổn định nhằm giảm gánh nặng thuốc, giảm độc tính dài hạn hoặc cải thiện sự tiện lợi. Tuy nhiên, việc chuyển đổi phải được thực hiện cẩn thận dựa trên tiền sử kháng thuốc và kết quả xét nghiệm virus học. Sau khi chuyển đổi, bệnh nhân cần được theo dõi sát trong vòng 3 tháng đầu để đảm bảo duy trì sự ức chế virus.

Chiến lược dự phòng HIV đã chuyển dịch từ tập trung thuần túy vào hành vi sang một mô hình kết hợp, trong đó các can thiệp y sinh đóng vai trò trung tâm.

Dự phòng trước phơi nhiễm (PrEP)

PrEP là việc sử dụng thuốc kháng virus cho những người không nhiễm HIV nhưng có nguy cơ cao để ngăn ngừa nhiễm bệnh.

• PrEP đường uống: Bao gồm Truvada (TDF/FTC) và Descovy (TAF/FTC). Truvada được phê duyệt cho tất cả các đối tượng, trong khi Descovy hiện chỉ được khuyến cáo cho MSM và phụ nữ chuyển giới.
• PrEP đường tiêm dài hạn: Cabotegravir (Apretude) là thuốc tiêm bắp mỗi 8 tuần. Thử nghiệm HPTN 083 cho thấy Cabotegravir tiêm có hiệu quả vượt trội so với TDF/FTC uống hàng ngày trong việc ngăn ngừa lây nhiễm ở MSM và phụ nữ chuyển giới.
• PrEP theo yêu cầu (2-1-1): Sử dụng TDF/FTC uống theo lịch trình xung quanh thời điểm quan hệ tình dục. Đây là một lựa chọn hiệu quả cho MSM có tần suất phơi nhiễm thấp, mặc dù nó không nằm trong chỉ định chính thức của FDA nhưng được CDC hỗ trợ.

Dự phòng sau phơi nhiễm (PEP)

PEP là biện pháp khẩn cấp sử dụng thuốc ARV sau một sự cố phơi nhiễm tiềm tàng (quan hệ tình dục không an toàn, rách bao cao su, kim tiêm đâm).

• Thời gian vàng: PEP phải được bắt đầu càng sớm càng tốt, lý tưởng nhất là trong vòng 24 giờ và không muộn hơn 72 giờ sau phơi nhiễm.
• Phác đồ: Một liệu trình PEP kéo dài 28 ngày với 3 loại thuốc kháng virus là tiêu chuẩn hiện nay cho cả phơi nhiễm nghề nghiệp và ngoài nghề nghiệp.
• Hiệu quả: Dữ liệu cho thấy PEP có thể giảm nguy cơ lây nhiễm tới hơn 80% nếu được sử dụng đúng cách.

Khái niệm U=U (Không phát hiện = Không lây truyền)

Dựa trên các nghiên cứu quy mô lớn như PARTNER và Opposites Attract, y học hiện đại khẳng định rằng những người nhiễm HIV duy trì tải lượng virus dưới ngưỡng phát hiện (thường dưới 200 bản sao/mL) bằng ART sẽ không lây truyền virus qua đường tình dục cho bạn tình của họ. Đây là một bước đột phá trong việc giảm kỳ thị và khuyến khích bệnh nhân duy trì điều trị. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng ART không ngăn ngừa các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác và sự ức chế virus phải được duy trì liên tục thông qua tuân thủ điều trị nghiêm ngặt.

Lĩnh vực HIV đang chứng kiến những đột phá quan trọng, đặc biệt là trong sự phát triển của các loại thuốc có tác dụng kéo dài và các phương pháp tiếp cận mới để quản lý đa kháng thuốc.

Lenacapavir: Thuốc ức chế vỏ (Capsid Inhibitor) thế hệ mới

Lenacapavir là một loại thuốc có cơ chế tác động độc đáo, can thiệp vào nhiều giai đoạn trong chu kỳ nhân bản của HIV, từ quá trình xâm nhập đến giải phóng virus.

• Thử nghiệm CAPELLA: Đã chứng minh hiệu quả vượt trội của Lenacapavir tiêm dưới da mỗi 6 tháng khi kết hợp với một phác đồ tối ưu ở những bệnh nhân đa kháng thuốc nặng. Kết quả cho thấy tỷ lệ ức chế virus đạt mức cao bền vững đến tuần thứ 104.
• Thử nghiệm CALIBRATE: Đánh giá việc sử dụng Lenacapavir cho những người chưa từng điều trị, mở ra khả năng về các phác đồ điều trị cực kỳ đơn giản trong tương lai.
• Các thử nghiệm PURPOSE 1 & 2: Đây là các nghiên cứu đột phá về việc sử dụng Lenacapavir trong dự phòng (PrEP). Kết quả từ PURPOSE 1 cho thấy Lenacapavir tiêm hai lần mỗi năm đạt hiệu quả bảo vệ lên tới 100% ở phụ nữ trẻ và trẻ em gái tại Châu Phi.

Triển vọng về vaccine và phương pháp chữa khỏi

Mặc dù một loại vaccine hiệu quả hoặc phương pháp chữa khỏi hoàn toàn vẫn chưa khả dụng, các nghiên cứu hiện tại đang tập trung vào việc tạo ra các kháng thể trung hòa rộng (bNAbs) và các chiến lược "đánh thức và tiêu diệt" (shock and kill) để nhắm vào các ổ chứa virus tiềm ẩn. Sự chuyển dịch sang các liệu pháp tiêm dài hạn (mỗi 2 tháng hoặc 6 tháng) đang thay đổi căn bản cuộc sống của bệnh nhân, giảm bớt gánh nặng tâm lý của việc phải uống thuốc hàng ngày và cải thiện đáng kể khả năng tuân thủ điều trị trên quy mô dân số.

Kết luận

Đại dịch HIV/AIDS đang ở một giai đoạn bước ngoặt. Với các công cụ chẩn đoán nhạy bén hơn, các phác đồ điều trị mạnh mẽ hơn và các chiến lược dự phòng y sinh tiên tiến, mục tiêu chấm dứt đại dịch vào năm 2030 là hoàn toàn có thể đạt được về mặt kỹ thuật. Tuy nhiên, sự thành công này đòi hỏi việc xóa bỏ các rào cản về xã hội, kinh tế và kỳ thị, đồng thời đảm bảo rằng các tiến bộ khoa học mới nhất, như thuốc tiêm tác dụng kéo dài, được tiếp cận một cách công bằng bởi mọi cộng đồng, đặc biệt là những nhóm đối tượng bị ảnh hưởng nặng nề nhất. Sự hiểu biết sâu sắc về các con số dịch tễ, các thuật toán lâm sàng và các xu hướng nghiên cứu mới chính là vũ khí quan trọng nhất trong cuộc chiến lâu dài này.